Zahtjev za isplatu novčane pomoći za novorođeno dijete

U nastavku je obrazac zahtjeva, popunite ga točno i savjesno.

Prije popunjavanja obrasca prikupite u elektronskom obliku (skenirano, PDF ili kao fotografiju) sljedeće:

- izvadak iz matice rođenih (rodni list novorođenog djeteta)
- dokaz o prebivalištu novorođenog djeteta (uvjerenje o prebivalištu)

"*" označava obavezan unos

Osnovni podaci podnositelja zahtjeva (roditelja djeteta)

Ime*

Prezime*

OIB*

Ulica i broj stanovanja*

Poštanski broj*

Mjesto/grad*

Država*

Telefonski broj podnositelja

Email*

Podaci o novorođenom djetetu

Ime i prezime djeteta*

Datum rođenje djeteta*

GGGG

Prebivalište djeteta - adresa*

OIB djeteta*

Ime i prezime majke djeteta*

Adresa prebivališta majke*

OIB majke*

Ime i prezime oca djeteta*

Adresa prebivališta oca*

OIB oca*

Podaci za uplatu pomoći

Ime i prezime vlasnika računa

Adresa vlasnika računa na poreznoj kartici

Broj transakcijskog računa IBAN

Naziv banke

Privici

Dokaz o prebivalištu novorođenog djeteta (uvjerenje o prebivalištu)

Ovdje ispustite datoteke ili

Prihvatljive vrste datoteka: jpeg, jpg, png, pdf, doc, docx, Maks. veličina: 256 MB.

Izvadak iz matice rođenih (rodni list novorođenog djeteta)

Ovdje ispustite datoteke ili

Prihvatljive vrste datoteka: jpeg, jpg, png, pdf, doc, docx, Maks. veličina: 256 MB.

Izjava o članovima zajedničkog kućanstva

Osim navedenog djeteta, u zajedničkom kućanstvu živim s ostalom mojom malodobnom djecom (do 18. godine) i to:

Broj djece u kućanstvu UKLJUČUJUĆI i novorođeno dijete*

(Molimo da upišete broj od 1 do 10.)

Ime i prezime ranije rođenog djeteta 1

OIB djeteta 1

Ime i prezime ranije rođenog djeteta 2

OIB djeteta 2

Ime i prezime ranije rođenog djeteta 3

OIB djeteta 3

Ime i prezime ranije rođenog djeteta 4

OIB djeteta 4

Privola za obradu osobnih podataka

Privola*

Slažem se da Općina koristi moje osobne podatke za potrebe obrade podataka po ovom obrascu

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Podnositelj prijave predajom ove prijave daje suglasnost Općini da prikuplja i obrađuje gore navedene osobne podatke u svrhu kontaktiranja i utvrđivanja podataka za ostvarivanje prava iz ove prijave.

Jedinstveni upravni odjel Općine može tražiti dodatno pojašnjenje priložene dokumentacije zbog utvrđivanja stvarnog činjeničnog stanja podnositelja prijave. Odjel ima pravo zatražiti od podnositelja prijave uvid u izvornike ili ovjerene preslike.